Zahnarztpraxis Dr. Fiege, Brakel - Online-Anamnesebogen

Den Anamnesebogen bequem und einfach online ausfüllen

Liebe Patientin, lieber Patient!

Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Denn auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Patientendaten

Anrede

Geburtsdatum

Kontaktdaten

Geschlecht

Wie wurden Sie auf unsere Praxis aufmerksam?
Warum suchen Sie uns auf?

Wenn Sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherter?

Geburtsdatum

Wer ist Ihr Hausarzt?

Hinweise zur Organisation: Sie können einen Termin nicht einhalten? Bitte sagen Sie ihn mindestens 24 Stunden vorher ab.

Hinweise zur Verkehrstüchtigkeit nach zahnärztlichen Behandlungen: Bitte beachten Sie, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach einer zahnärztlichen Behandlung unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann. Dies kann sowohl durch die Behandlung selbst, als auch durch den Einfluss von Infektionen oder anderen Medikamenten hervorgerufen werden. Auf Wunsch rufen wir Ihnen daher gern ein Taxi, das Sie sicher nach Hause bringt.

Weitere Angaben

Gesetzlich versichert


Privat versichert


Basistarif


Zusatzversicherung


Beihilfeberechtigt


Falls Sie empfohlen wurden, haben Sie sich im Vorfeld unseren Internetauftritt angeschaut?


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Möchten Sie von uns per Post, E-Mail oder telefonisch an Ihre Vorsogreuntersuchung erinnert werden?


Haben Sie aktue Zahnschmerzen? (Wenn ja, welche?)


Leiden oder litten Sie an Erkrankungen der / des...

Herzens oder Kreislauf


Leber


Nieren


Schilddrüse


Magen-Darm-Traktes


Gelenke (Rheuma)


Wirbelsäule


Haben oder hatten Sie...

hohen Blutdruck


niedrigen Blutdruck


Diabetes


Zahnfleischbluten


Ohrensausen / Tinnitus


Epilepise


Grünen Star


eine Schilddrüsenerkrankung


Rheuma


Tuberkulose


HIV (Aids)


Hepatitis (Welcher Typ?)


Allergien (Wogegen?)


Sonstige Krankheiten? (Welche?)


Zu Ihrem Herzen: Haben oder hatten Sie...

eine Herzklappenentzündung


einen Herzschrittmacher


Angina Pectoris


einen Herzinfarkt


Medikamente: Nehmen Sie...

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (Welche?)


Sind bei Ihnen jemals Unverträglichkeiten gegen Medikamente oder Spritzen aufgetreten? (Gegen welche?)


Für unsere Patientinnen

Sind Sie schwanger? (Welche Woche?)


Zum Schluss

Knirschen Sie mit den Zähnen?


Fühlen Sie sich psychisch stark belastet?


Rauchen Sie?


Haben Sie weitere Fragen oder Anmerkungen?


Unterschrift

Löschen

Mir ist bekannt, dass bei Vergessen meiner Krankenkarte diese innerhalb von 10 Tagen nachgereicht werden muss.

Ich habe Kenntnis genommen, dass die für mich reservierten Termine, die ich nicht wahrnehmen kann, rechtzeitig - spätestens aber 24 Stunden vor dem Termin - abzusagen sind. Dieses kann telefonisch oder per E-Mail erfolgen.
Sollte ich nicht rechtzeitig absagen, ist mir bekannt, dass mir die Kosten für die im Termin vereinbarte Behandlung in Rechnung gestellt werden können (§615 BGB Vergütung bei Annahmeverzug oder bei Betriebsrisiko).

Datenschutz hat einen hohen Stellenwert bei uns! Unsere Datenschutzerklärung können Sie jederzeit hier einsehen.

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