Zahnarztpraxis Dr. Fiege, Brakel

Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten durch die Praxis Dres. Fiege

Sehr geehrte/r Patient/in,

in unserer Praxis möchten wir aus organisatorischen Gründen auch Verarbeitungen von Daten vornehmen, für die jeweils eine Einwilligung auf Grundlage der Datenschutzgrundverordnung erforderlich ist.

Diese Verarbeitungen sind im Einzelnen unten aufgeführt und in einer Zahnarztpraxis durchaus üblich. Wir möchten Sie bitten, durch Ihre Unterschrift zu bestätigen, dass bzw. mit welchen Verarbeitungen Sie einverstanden sind. Ihre Behandlung ist hiervon selbstverständlich nicht abhängig. Sie haben die Möglichkeit, jede Einwilligung jederzeit durch formlose Mitteilung an uns zu widerrufen.

Verantwortlicher für die Datenverarbeitung und Ihr Ansprechpartner für Fragen ist der/die Datenschutzbeauftragte.

Hiermit erkläre ich,

Anrede

Geburtsdatum

dass ich damit einverstanden bin, dass die Praxis Dres. Fiege, Am Thy 2, 33034 Brakel meine Daten für

verwenden darf.

In demselben Umfang beschränkt auf den jeweils dargestellten Verwendungszweck, entbinde ich Dres. Fiege und das für die jeweilige Verarbeitung eingesetzte Pesonal von der zahnärztlichen Schweigepflicht.

Unterschrift

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